Αν και οι επιπτώσεις των αποκλίσεων μήκους άκρων (LLD) είναι εκτεταμένες, οι επιλογές εμβιομηχανικής διαχείρισης για αυτήν την πάθηση είναι επίσης τεράστιες. Υπό το πρίσμα αυτό, οι συμμετέχοντες σε πάνελ εξηγούν τις εμπειρίες τους με την αξιολόγηση της βέλτιστης LLD και ποια συστατικά των ορθωτικών και των ανελκυστήρων χρησιμοποιούν για τη θεραπεία αυτής της πάθησης.

 

Q:

Ποια πιστεύετε ότι είναι η πιο αποτελεσματική και αξιόπιστη προσέγγιση για την αξιολόγηση μιας ανισότητας μήκους άκρου (LLD) σύμφωνα με την εμπειρία σας;

A:

Στην πρώιμη πρακτική του, ο Joseph D'Amico, DPM χρησιμοποίησε κλινικές και ακτινογραφικές εξετάσεις για να προσδιορίσει την ύπαρξη LLD. Όλα μετρήθηκαν ή/και μετρήθηκαν τα επίπεδα της πρόσθιας και οπίσθιας λαγόνιας σπονδυλικής στήλης, η λοξότητα του χείλους της πυέλου, η ασυμμετρία των πτυχών του δέρματος, η ασυμμετρία της θέσης και του εύρους κίνησης της πτέρνας, οι μετρήσεις πρόσθιας άνω λαγόνιας σπονδυλικής στήλης (ASIS) ή ομφαλός προς έσω σφυρό και ακτινογραφίες σε όρθια θέση αξιολογηθεί.

 

"Έρχεται με εμπειρία." «Διαπίστωσα ότι καμία από αυτές τις μεθόδους δεν δοκίμασε τη συμμετρία συνάρτησης», λέει ο Δρ D'Amico. «Επειδή η ανάλυση βάδισης με παρατήρηση έχει αποδειχθεί κακή ένδειξη της λειτουργίας του ποδιού και των άκρων, άρχισα να χρησιμοποιώ ανάλυση βάδισης με τη βοήθεια υπολογιστή για να εξετάσω την ασυμμετρία των άκρων». 1,2

 

Ο Δρ D'Amico θεωρεί ότι η σύγκριση των χρονικών παραμέτρων, των πελματιαίων πιέσεων και των τροχιών του κέντρου δύναμης είναι οι πιο σημαντικοί και αξιόπιστοι δείκτες. Για αυτές τις δοκιμές, λέει ότι προτιμά την ανάλυση βάδισης με τη βοήθεια υπολογιστή, επειδή άλλες διαγνωστικές προσεγγίσεις δεν μπορούν να αξιολογήσουν τις δυνάμεις που εμφανίζονται κάτω από το πόδι και μέσα στο παπούτσι. Σύμφωνα με τον Δρ D'Amico, τα δεδομένα από τη μελέτη βάδισης με τη βοήθεια υπολογιστή βοηθούν τους κλινικούς γιατρούς να κάνουν μια πιο ακριβή αξιολόγηση του εάν το άτομο εργάζεται συμμετρικά.

 

Ο Dr. D'Amico εξηγεί, «Όπως τα ελαστικά σε ένα αυτοκίνητο, η ιδέα είναι να έχουμε και τους δύο τροχούς ευθυγραμμισμένους με ακρίβεια και να περιστρέφονται με τον ίδιο ρυθμό για το ίδιο χρονικό διάστημα, δημιουργώντας την ίδια πίεση».

 

Σύμφωνα με τον Stanley Beekman, DPM, απαιτείται πιο ενδελεχής εξέταση από την απλή μέτρηση του μήκους των άκρων.

 

«Το μήκος ενός ποδιού σε σύγκριση με ένα άλλο είναι άχρηστο εκτός και αν συγκρίνεται με το υπόλοιπο σώμα», λέει ο Δρ Beekman.

 

Για παράδειγμα, εάν το μακρύ πόδι ενός ασθενούς αντισταθμίζεται από δυσλειτουργία του οπίσθιου ανώνυμου λαγονοϊερού συνδέσμου, δεν υπάρχει λειτουργική ανεπάρκεια. Ο Δρ. Beekman προτείνει την αξιολόγηση των πρόσθιων άνω λαγόνιων σπονδύλων προς το έδαφος σε ουδέτερες και χαλαρές θέσεις, καθώς και των οπίσθιων άνω λαγόνιων σπονδύλων προς το έδαφος σε ουδέτερες και χαλαρές θέσεις, ραχιαία κάμψη αστραγάλου και βάδιση.

 

«Βάζω αυτόματα διαφορά μήκους ποδιών στη διαφορική μου διάγνωση εάν ο ασθενής έχει μονομερή παράπονα στο πόδι ή στα πόδια», λέει ο R. Daryl Phillips, DPM.

 

Ο Δρ Φίλιπς, από την άλλη, τονίζει την αναγκαιότητα ενός πλήρους ιστορικού. Ερευνά για ιστορικό πόνου στην πλάτη, μυϊκή εξάντληση, πόνο στην ιερολαγόνια άρθρωση και εάν τα συμπτώματα είναι χειρότερα όταν στέκονται ή περπατούν σε ασθενείς που υποπτεύεται ότι έχουν LLD. Εάν ο ασθενής απαντήσει ναι, οι ποδίατροι θα πρέπει να αναζητήσουν μια λειτουργική ή ανατομική διαφορά μήκους ποδιών, σύμφωνα με τον Δρ Φίλιπς.

 

Λόγω των δυσκολιών στη σωστή αναγνώριση των απαιτούμενων ορόσημων, ο Δρ. Phillips δεν χρησιμοποιεί πλέον μεζούρα για να προσδιορίσει το μήκος των μεμονωμένων τμημάτων των άκρων. Αντίθετα, κάνει μια αξιολόγηση χωρίς βαρύτητα με τον ασθενή σε ύπτια θέση, στη συνέχεια τοποθετεί τον κορμό και τα πόδια με τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί να τραβήξει μια ευθεία γραμμή από τη μύτη μέσω του manubrium sternae μέχρι την ηβική σύμφυση, καθώς και ένα σημείο όπου η άγγιγμα γόνατων ή σφυρών.

 

«Στη συνέχεια, με ίση δύναμη και στα δύο πόδια, ελέγχω για να δω αν το κάτω μέρος των τακουνιών είναι στο ίδιο απομακρυσμένο επίπεδο ή αν το ένα είναι πιο απομακρυσμένο από το άλλο», εξηγεί ο Δρ Φίλιπς. "Αν και αυτή δεν είναι μια ακριβής μέτρηση, δείχνει μια πιθανή διαφορά."

 

Ο Δρ. Phillips στη συνέχεια ζητά από τον ασθενή να στέκεται άνετα και εξετάζει το ύψος της καμάρας, την έσω προεξοχή του σκαφοειδούς και του έσω σφυρού και/ή την οπίσθια εκτροπή για ασυμμετρία. Η ασυμμετρία στην τάση του ιγνυακού χώρου, η οποία δείχνει αν το ένα γόνατο είναι πιο λυγισμένο από το άλλο, είναι επίσης κάτι που αναζητά. Τέλος, εξετάζει το ύψος του χείλους της λεκάνης για ισότητα. Ο Δρ. Phillips μπορεί να διεξάγει μια ακτινογραφική μελέτη απόκλισης του μήκους του ποδιού με τον ασθενή όρθιο για να προσδιορίσει τις συγκεκριμένες ανατομικές παραμέτρους εάν η φυσική εξέταση αποκαλύψει διαφορά μήκους ποδιού.

 

Q:

Ποιες μεταβλητές λαμβάνετε υπόψη όταν αποφασίζετε εάν θα θεραπεύσετε ή όχι μια LLD;

A:

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, πάνω από το 90% του πληθυσμού έχει κάποιο βαθμό ασυμμετρίας των άκρων, λέει ο Δρ D'Amico, ο οποίος προσθέτει ότι το μέσο κενό είναι λιγότερο από μισή ίντσα (1.1 cm) και ότι οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν εύκολα να το διορθώσουν. .

3-5 Τα επαναλαμβανόμενα ασύμμετρα συμπτώματα, ειδικά εκείνα που επηρεάζουν τη μέση, μπορεί να είναι η ανησυχία του ασθενούς σε περιπτώσεις με μεγαλύτερη LLD, σύμφωνα με τον Δρ D'Amico.

 

«Αυτό δεν σημαίνει ότι οι ανισότητες μικρότερες από μισή ίντσα δεν θα οδηγήσουν σε ασύμμετρες δυνάμεις και συμπτωματολογία», εξηγεί ο Δρ D'Amico, «καθώς, στην ιδανική περίπτωση, όλα τα μηχανικά μοντέλα λειτουργούν πιο αποτελεσματικά και χρησιμοποιούν τη μικρότερη ποσότητα ενέργειας όταν λειτουργούν συμμετρικά».

 

Συνεχίζει δηλώνοντας ότι ακόμη και οι μικροσκοπικές διαφορές του ενός όγδοου ίντσας μπορεί να επιδεινώσουν, να διατηρήσουν ή να πυροδοτήσουν την υπάρχουσα παθολογία, ιδιαίτερα σε στρεσογόνες καταστάσεις όπως αυτές που συναντάμε σε επαναλαμβανόμενα αθλήματα κίνησης όπως το τρέξιμο. Συνολικά, ο Δρ D'Amico πιστεύει ότι οι πιέσεις που ασκούνται στο μυοσκελετικό σύστημα και η απόκρισή του θα υποδείξουν εάν η παθολογία απαιτεί ή όχι φροντίδα.

 

«Επειδή η συμμετρική συνάρτηση είναι η ιδανική κατάσταση, η ασύμμετρη συνάρτηση απαιτεί μελέτη, ειδικά σε ενεργά άτομα», λέει ο Δρ D'Amico.

 

Τα ασύμμετρα συμπτώματα και η συνοδευτική ασυμμετρία, σύμφωνα με τον Δρ. Beekman, είναι οι πιο ουσιαστικές καθοριστικές μεταβλητές για τη θεραπεία μιας LLD.

 

«Εάν ένας ασθενής έχει κυβοειδές σύνδρομο, περονιαία τενοντίτιδα, χρόνιο διάστρεμμα αστραγάλου, αχίλλειο τενοντίτιδα, σύνδρομο λαγονοκνημιαίου ιμάντα ή τροχαντηριακή θυλακίτιδα και εντοπίσω μια δομική ή λειτουργική ανεπάρκεια σε αυτή την πλευρά, τότε η αντιμετώπιση της ασυμμετρίας θα ήταν μέρος της θεραπείας». εξηγεί ο Δρ Beekman. "Ωστόσο, εάν μια ιππασία αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα ενός λειτουργικά κοντού ποδιού, μπορεί να αναπτυχθεί αντιστάθμιση που μιμείται τα συμπτώματα του μακριού πρηνιακού ποδιού."

 

Ο Δρ Phillips πιστεύει ότι ο πόνος στην πλάτη που επιδεινώνεται με την ορθοστασία ή το περπάτημα πρέπει να αντιμετωπίζεται με ποδοθεραπεία.

 

«Δεν λέω ποτέ στους ασθενείς ότι μπορώ να θεραπεύσω τον πόνο στην πλάτη τους. Αντίθετα, τους λέω ότι ίσως μπορώ να βοηθήσω», εξηγεί ο Δρ Φίλιπς.

 

Συνεχίζει υποστηρίζοντας ότι ο προσδιορισμός της βασικής αιτίας του προβλήματος είναι κρίσιμος πριν αποφασίσει πώς ή αν θα το θεραπεύσει. Ωστόσο, εάν υπάρχουν συμπτώματα, ο Δρ Phillips συμβουλεύει ότι συνήθως απαιτείται θεραπεία. Εάν ένας ενήλικος ασθενής δεν έχει συμπτώματα στην πλάτη, τα πόδια ή τα πόδια του, συνήθως δεν αναζητά θεραπεία, αλλά ο Δρ Φίλιπς πιστεύει ότι αυτό είναι ένα ασυνήθιστο περιστατικό.

 

Q:

Ποια είναι η λογική και η μεθοδολογία σας για την αντιμετώπιση της LLD; Πώς θα χρησιμοποιούσατε αυτή τη λογική για να συνταγογραφήσετε και να φτιάξετε ορθωτικά για αυτούς τους ασθενείς;

A:

Σύμφωνα με τον Δρ. D'Amico, ο πρωταρχικός του στόχος είναι να ευθυγραμμίσει εκ νέου τα συστατικά του οστικού και των μαλακών ιστών του ποδιού και του αστραγάλου συνδυάζοντας τη συνταγογράφηση προσαρμοσμένων ορθώσεων ποδιών με τέντωμα των σφιγμένων μυών και ενδυνάμωση αδύναμων μυών. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε περιπτώσεις λειτουργικής ανισότητας, η οποία επιλύεται μόλις επιτευχθεί επανευθυγράμμιση και βελτιωμένη λειτουργία.

 

Όταν ο Δρ D'Amico παρατηρεί ασυμμετρία, ξεκινά τη θεραπεία ανύψωσης στο παπούτσι προσθέτοντας ένα τέταρτο της ίντσας ανύψωση φτέρνας στο κοντύτερο άκρο και επανεξετάζοντας τον ασθενή. Εάν δεν επιτευχθεί συμμετρία, προσθέτει άλλη μια όγδοη ίντσα πριν από την επανάληψη της δοκιμής, έως και πέντε όγδοων ιντσών ανύψωση ή ανύψωση φτέρνας μισής ίντσας με πλήρη σόλα ποδιού κατά μία όγδοη ίντσα. Ο Δρ D'Amico αξιολογεί τον ασθενή τρεις μήνες μετά τη λήψη συμμετρίας. Ισχυρίζεται ότι τις περισσότερες φορές, ο ανελκυστήρας μπορεί να αφαιρεθεί ή να μειωθεί σε μέγεθος.

 

«Οι ανυψώσεις δεν είναι αιώνιες», λέει ο Δρ Ντ' Άμικο, «καθώς το σώμα τείνει να ενσωματώνει τη μηχανική που προκαλεί η ανύψωση και προσπαθεί να αναδημιουργήσει το αποτέλεσμα από μόνο του όποτε είναι δυνατόν».

 

Ο Δρ Beekman υπογραμμίζει την ανάγκη καθορισμού της θεραπείας με βάση το ιστορικό του ασθενούς και την αξιολόγηση της βάδισης, συμπεριλαμβανομένου του πότε πρέπει να απευθυνθεί σε οστεοπαθητικό, χειροπράκτη ή φυσιοθεραπευτή. Εάν κανένας από τους προαναφερθέντες ειδικούς δεν είναι προσβάσιμος, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο ανύψωσης στην πλευρά με την κάτω οπίσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη. Ωστόσο, εάν η ασυμμετρία προκαλείται από περιορισμό της σπονδυλικής στήλης (όπως φαίνεται από μια ασυμμετρία του επιπέδου του κεφαλιού κατά την κίνηση), η ανύψωση θα επιδεινώσει το πρόβλημα, σύμφωνα με τον Δρ Beekman. Σύμφωνα με τον Δρ Beekman, εάν τα παράπονα του ασθενούς έχουν πρηνιακό συστατικό, η ανύψωση μπορεί να συμπεριληφθεί στις ορθώσεις.

 

Ο Δρ Beekman συνταγογραφεί ορθώσεις εάν τόσο η πρόσθια όσο και η οπίσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη είναι οριζόντια και ανομοιόμορφη όταν ο ασθενής βρίσκεται σε χαλαρή θέση πτέρνας. Κατά τη διανομή των συσκευών, διασφαλίζει ότι η λεκάνη του ασθενούς είναι επίπεδη (ή τουλάχιστον βελτιωμένη) όταν στέκεται πάνω τους.

 

Ο Δρ Beekman συνεχίζει, «Εάν η πρόσθια και η οπίσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη είναι ψηλά στην ίδια πλευρά με τον ασθενή σε ουδέτερη στάση πτέρυγας, υπάρχει ένα δομικό πρόβλημα μήκους ποδιού που μπορεί να αντιμετωπίσει μια ανύψωση». Σύμφωνα με τον Δρ Beekman, ο πρηνισμός είναι μια αντιστάθμιση εάν οι δύο λαγόνιες σπονδυλικές στήλες ισοπεδωθούν από μια χαλαρή στάση της πτέρνας. Ορθώσεις χωρίς σωστή ανύψωση, σύμφωνα με τον Δρ Beekman, θα οδηγήσουν σε εγγύς παθολογία σε αυτή την περίπτωση.

 

Ο Δρ Beekman δηλώνει ότι ο ασθενής έχει πρωτοπαθή λαγονοϊερή δυσλειτουργία εάν η πρόσθια και η οπίσθια άνω λαγόνια ράχη είναι ανυψωμένα σε αντίθετες πλευρές. Ένα πλευρικό υπεξάρθρημα του αστραγάλου υποδηλώνεται από την ενόχληση του ταρσού κόλπου στο πλάι της κάτω οπίσθιας άνω λαγόνιας σπονδυλικής στήλης.

 

Ο Δρ Beekman εξηγεί, «Υπάρχει ένα σημείο βελονισμού που ονομάζεται GB 40». «Χρησιμοποιώ μια ένεση ταρσί κόλπου και στρίβω τη βελόνα δύο φορές γύρω για να το αντιμετωπίσω». Αυτό συχνά διορθώνει το οπίσθιο ανώνυμο αυτής της πλευράς».

 

Αναγνωρίζει ότι οι ασκήσεις μυοτενόντιας ισορροπίας ή η παραπομπή σε οστεοπαθητικό, χειροπράκτη ή φυσιοθεραπευτή μπορεί να είναι ωφέλιμες.

 

Ο Δρ. Beekman χρησιμοποιεί ανυψώσεις φτέρνας και πέλματος που δεν είναι αρκετά ψηλές για να δημιουργήσουν μια δευτερεύουσα καμπύλη της σπονδυλικής στήλης ή εγκάρσια περιστροφή της πυέλου. Ισχυρίζεται ότι η ανύψωση της φτέρνας μέσα στο παπούτσι θα μπορούσε να είναι οπουδήποτε από ένα τέταρτο έως μισή ίντσα. Εάν αυτό δεν ανακουφίσει τα συμπτώματα, ο Δρ. Beekman συνιστά να προσθέσει ένας τσαγκάρης μια ανύψωση φτέρνας στο εξωτερικό των παπουτσιών και μια ανύψωση της σόλας που είναι αντιστρόφως ανάλογη με την ποσότητα της ιππασίας που έχει ο ασθενής.

 

Η όρθια ακτινολογική μελέτη, σύμφωνα με τον Δρ Φίλιπς, μπορεί να αποκαλύψει το ακριβές μήκος των ποδιών καθώς και πολλά για τη λειτουργία. Επισημαίνει ότι μια λειτουργική απόκλιση στο μήκος του ποδιού μπορεί να προκληθεί από ασυμμετρίες στο επίπεδο στεφανιαίας γωνίας του ισχίου και των ποδιών. Εάν το LLD είναι μόνο λειτουργικό, αντιμετωπίζει αποκλειστικά τη λειτουργία. Ο Δρ. Phillips μπορεί, ωστόσο, να κάνει επιπλέον ανύψωση κάτω από τη κοντή πλευρά, εάν είναι ανατομικά σωστή.

 

Όταν το μικρό πόδι έχει λιγότερη ραχιαία κάμψη της άρθρωσης του αστραγάλου από το μακρύ πόδι, χρησιμοποιεί ανύψωση φτέρνας. Εάν και οι δύο πλευρές της άρθρωσης του αστραγάλου έχουν ίση ραχιαία κάμψη, ο Dr. Phillips μπορεί να χρησιμοποιήσει μια ανύψωση που διατρέχει το μήκος του παπουτσιού.

 

«Είναι πάντα θέμα αν θα χρησιμοποιήσω τον ανελκυστήρα στο εσωτερικό ή στο εξωτερικό του παπουτσιού», προσθέτει ο Δρ Φίλιπς. «Μία τέταρτη έως μισή ίντσα ανύψωσης τακουνιού μπορεί κανονικά να χωρέσει στο παπούτσι, ανάλογα με το βάθος του παπουτσιού. Περισσότερο από μισή ίντσα συνήθως υποδηλώνει ότι το παπούτσι πρέπει να αλλάξει.»

 

Ο Δρ Φίλιπς λέει ότι εάν η διαφορά είναι μικρότερη από μισή ίντσα και υπάρχει μικρός πρηνισμός και στα δύο πόδια, μπορεί απλώς να χρησιμοποιήσει μια ανύψωση στη κοντή πλευρά. Όταν οι ασθενείς αντισταθμίζουν την LLD με τον πρηνισμό του ποδιού στο μακρύ πόδι περισσότερο από το κοντό πόδι, διαπιστώνει ότι ο υπερβολικός πρηνισμός στη μακριά πλευρά δεν διορθώνεται συχνά όταν σηκώνει το κοντό πόδι.

 

«Η πλειοψηφία αυτών των ανθρώπων χρειάζεται επιπλέον ορθωτική θεραπεία», λέει ο Δρ Φίλιπς. «Τις περισσότερες φορές, απλώς προσθέτω τον ανελκυστήρα στο ορθωτικό», λέει ο γιατρός, «έτσι ο ασθενής δεν χρειάζεται να βάζει ανελκυστήρες σε όλα τα παπούτσια του».

 

Ο Δρ. Beekman εργάστηκε στο παρελθόν στο Κολέγιο Ποδιατρικής Ιατρικής του Οχάιο ως Επίκουρος Καθηγητής Ποδοπαιδικής και Αθλητιατρικής (τώρα Κολλέγιο Ποδιατρικής Ιατρικής του Πανεπιστημίου του Κεντ). Τόσο στην ποδολογική ορθοπεδική όσο και στην ποδολογική χειρουργική, είχε πιστοποίηση board. Ο Δρ Beekman δεν ασκεί πλέον την ιατρική.

 

Ο Δρ. Phillips είναι ο Διευθυντής του Residency in Podiatric Medicine and Surgery στο Orlando Veterans Affairs Medical Center στο Ορλάντο της Φλόριντα. Είναι κάτοχος διπλωμάτων American Board of Foot & Ankle Surgery και American Board of Podiatric Medicine. Ο Δρ. Phillips είναι κλινικός εθελοντής Καθηγητής Ποδιατρικής Ιατρικής στο Κολλέγιο Ιατρικής του Πανεπιστημίου της Κεντρικής Φλόριντα. Είναι επίσης μέλος της American Society of Biomechanics.

 

Ο Δρ. D'Amico είναι Καθηγητής και πρώην Πρόεδρος του Τμήματος Ορθοπαιδικής του Κολεγίου Ποδιατρικής Ιατρικής της Νέας Υόρκης. Είναι Μέλος του Αμερικανικού Κολλεγίου Ορθοπεδικής Ποδιών και Αστραγάλου και Μέλος της Αμερικανικής Ακαδημίας Ποδιατρικής Αθλητιατρικής. Είναι Διπλωμάτης του Αμερικανικού Συμβουλίου Ποδιατρικής Ιατρικής, Μέλος του Αμερικανικού Κολλεγίου Ορθοπεδικής Πέλματος και Αστραγάλου και Μέλος του Αμερικανικού Κολλεγίου Ορθοπεδικής Ποδιών και Αστραγάλου. Ο Δρ D'Amico είναι ιδιώτης ιατρός με έδρα τη Νέα Υόρκη.

 

1. Στόχοι αξιολόγησης βάδισης CA Oatis. Gait Analysis, επιμέλεια των RL Craik και CA Oatis. Mosby, St. Louis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. Running's shoe-ground interface. Symposium on the Foot and Leg in Running Sports, επιμέλεια του RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982:30-44.

 

3. Ασυμφωνία μήκους άκρου: ηλεκτροδυναμογραφική έρευνα. D'Amico JC, Dinowitz Η, Polchanianoff Μ. 1985;75(12):639-643 στο J Am Podiatr Med Assoc.

 

Κλειδιά για την αναγνώριση και τη θεραπεία της ανισότητας στο μήκος των άκρων, D'Amico JC. Podiatry Today, τομ. 27, αρ. 5, σελ. 66-75, 2014.

 

Ασυμφωνία μήκους άκρου: διάγνωση, κλινική σημασία και διαχείριση, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 στο J Am Podiatr Med Assoc.